Na época do acidente, diziam que “o avião caiu por causa se uma vírgula”. Porém, o que torna o caso interessante, é que o erro da vírgula sozinho não derrubou o avião. Ele desencadeou uma sequência de decisões, omissões, informações mal interpretadas e oportunidades perdidas de correção, o que faz com que esta história seja melhor contada por um mapa de causas do que por uma simples narrativa cronológica.
O voo RG254, um Boeing 737-200 da Varig, decolou de São Paulo/ Guarulhos as 9:43 do domingo, 3 de setembro de 1989, iniciando um itinerário cujo destino final seria Belém, com escalas em Uberaba, Uberlândia, Goiânia, Brasília (onde ocorreu a troca programada de tripulação), Imperatriz e Marabá. Tudo correu normalmente até Marabá, onde a aeronave pousou e foi reabastecida.
Eram 17:35, quando o avião decolou de Marabá para cumprir a etapa final do voo, um trajeto de 50 minutos considerado de “fácil” execução, principalmente com tempo bom e céu claro, como naquele fim de tarde.
A chegada à Belém estava prevista para as 18:25, mas o Varig 254 nunca chegaria a seu destino.
Mais de três horas depois, perdido e já sem combustível, o Boeing fez um pouso forçado durante a noite, em plena floresta amazônica. Das 54 pessoas a bordo, 12 morreram em decorrência do acidente e 17 ficaram gravemente feridas.
A vírgula que derrubou o avião
Uma vírgula, ou mais precisamente a falta dela no plano de voo, desencadeou uma sequência de situações que colocaram à prova as linhas de defesa dos processos daquele voo. Infelizmente, uma a uma, as linhas defesa foram caindo, resultando no pouso forçado da aeronave e na perda de 12 vidas.
A companhia aerea havia introduzido um novo plano de voo computadorizado que mudou a grafia do rumo magnético de 3 para 4 dígitos. A mudança foi feita para padronizar planos de voos entre aeronaves que utilizavam proas decimais e outras que usavam números inteiros. No caso da rota Marabá-Belém, o rumo magnético era 270, e foi atualizado para 0270, ambos com o mesmo significado: 27º.
O plano de voo indicava o rumo 0270. Para aquele voo, a informação significava 027,0 graus.
O problema era que a representação gráfica do novo plano de voo computadorizado podia induzir a uma interpretação diferente. O comandante entendeu aquele número como 270 graus, uma diferença pequena diante do procedimento, mas gigantesca para a bússola.
Programar o rumo magnético com 027° conduziria a aeronave para norte-nordeste, em direção a Belém, mas 270° conduziria o avião para oeste.
O RG245 decolou de Marabá e seguiu rumo a oeste.
Os erros depois da vírgula
Um dos princípios mais importantes da segurança de sistemas complexos é que um erro inicial precisa encontrar uma barreira antes de produzir uma consequência grave. No Varig 254, havia várias oportunidades para isso.
O copiloto poderia ter confrontado a informação com o plano de voo e as cartas de navegação.
Mas o erro inicial acabou sendo confirmado em vez de contestado. O comandante havia colocado um rumo incorreto no sistema de navegação, e o copiloto não fez uma verificação independente suficientemente eficaz.
Assim, o primeiro erro ganhou uma característica perigosa: ele deixou de ser uma hipótese e passou a ser tratado como uma certeza.
Ao completar a milhagem e se aproximar do horário do pouso, a tripulação não avistou as luzes da cidade e, com muita dificuldade, conseguiu contato com a torre de Belém. Mesmo assim recebeu permissão para pouso.
Naquela época, o controle de aproximação de Belém não dispunha de radar para acompanhar aquela aeronave, e houve também falhas na percepção, em terra, de que o voo estava significativamente atrasado. O avião não tinha sistema de navegação e o espaço aéreo da Amazônia não tinha sistema de controle. A tecnologia já existia na época mas ainda não estava sendo aplicada.
A própria tripulação poderia ter percebido que a situação não correspondia ao que seria esperado de um voo entre Marabá e Belém.
Um passageiro “frequent flyer” alertou um comissário que o sol estava se pondo do lado errado da aeronave, e ainda assim as evidentes anomalias e o atraso não despertaram maiores preocupações na tripulação e no pessoal de apoio em terra.
Linhas de defesa que falharam e contribuíram para o acidente
Quando a convicção compete com as evidências
Com a certeza da proximidade de Belém, a tripulação abandonou a altura de cruzeiro e assim permaneceram tentando se orientar, mesmo sem acusar nenhum contato positivo e com o radar não mostrando nem a ilha e nem a cidade, somente um rio. Voaram por uma hora e dez minutos nestas condições, em baixa altitude, o que dificulta a localização quando se está perdido.
Os pilotos reconheceram a gravidade da situação, mas não emitiram nenhuma notificação de “estado de emergência”.
As 20:30, o Varig 254 conseguiu contato com outras aeronaves da Varig, mas ainda assim não pediu ajuda. Eles estavam seguros que tinham retomado a rota e que seguiam o rio Amazonas, que leva a Belém, mas de fato seguiam o rio Xingu.
As 20:55 a falta de combustível obrigou o Varig 254 a fazer um pouso de emergência na floresta, próximo de São José do Xingu. Uma pessoa morreu na hora e outras 11 pessoas morreram pela demora de socorro adequado. Devido ao desvio de rota, o avião só seria encontrado 2 dias depois.
Trajeto do Varig 254
Depois do acidente
Fontes:
